Sindromul Laugier-Hunziker: un diagnostic diferențial important pentru sindromul Peutz-Jeghers /Journal of Medical Genetics

discuție

sindromul Peutz-Jeghers este o afecțiune autozomală dominantă caracterizată prin polipoză gastrointestinală hamartomată și pigmentarea melaninei a pielii și mucoaselor. Polipii apar în întregul tract digestiv cu o predilecție pentru intestinul subțire, dar au fost găsiți și în tractul urinar, uter, tractul biliar și mucoasa nazală.3 de obicei provoacă intussusceptions recurente sau obstrucție intestinală și majoritatea pacienților se prezintă în adolescență sau la vârsta adultă tânără cu episoade de durere abdominală colică. O altă complicație frecventă este pierderea cronică sau recurentă de sânge gastro-intestinal care duce la anemie cu deficit de fier. Pigmentarea pielii și a membranelor mucoase este semnul distinctiv extern al PJS. Maculele de culoare deschisă până la maro închis, distribuite neregulat, cu diametrul de 1-5 mm, apar cel mai frecvent pe buze și pe mucoasa bucală (în principal mucoasa bucală, gingiile și palatul dur), dar maculele mai mici și mai întunecate pot fi găsite și în jurul gurii, nasului și ochilor.4 macule pigmentate puțin mai mari pot apărea pe palme și tălpi, aspecte Volare ale degetelor și degetelor de la picioare și, ocazional, pe organele genitale externe. Biopsia maculelor pielii pigmentate arată o creștere a pigmentării keratinocitelor stratului bazal, dar nu crește numărul melanocitelor. Modificările pigmentare ale unghiilor, deși foarte rar, au fost, de asemenea, raportate în asociere cu acest sindrom.5 pigmentarea mucocutanată în PJS este rar prezentă la naștere, dar începe să apară în copilărie sau în copilăria timpurie, atingând un maxim la pubertate. Leziunile orale persistă de obicei, în timp ce pigmentarea pe piele și buze tinde de obicei să se estompeze începând cu al treilea deceniu.6 în ultimii ani, mai multe studii au arătat un risc semnificativ crescut de malignitate, atât gastrointestinală, cât și extraintestinală, la pacienții cu PJS, iar șansa unei persoane afectate de a muri de cancer până la vârsta de 57 de ani a fost estimată la 48%.3 cele mai des raportate site-uri gastro-intestinale sunt intestinul gros, duodenul și stomacul, în timp ce site-urile de cancer extraintestinal includ sânii, uterul, colul uterin, ovarele, testiculele și pancreasul. Prin urmare, au fost elaborate protocoale complete de screening pentru pacienții cu PJS, constând în două endoscopii gastrointestinale superioare și inferioare și urmărirea intestinului subțire, screening-ul precoce al sânului și evaluarea ginecologică anuală.

penetrarea bolii în familiile cu PJ cunoscute pare să fie de peste 90% până la vârsta de 306 ani, dar 10% -20% din cazuri nu au antecedente familiale și, prin urmare, se presupune că acestea sunt mutații noi. S-a sugerat că un diagnostic clar al PJS poate fi pus dacă un pacient îndeplinește unul dintre următoarele criterii: (1) doi sau mai mulți polipi PJs confirmați histologic în tractul gastro-intestinal; sau (2) un polip PJS în tractul gastro-intestinal împreună cu pigmentarea clasică PJS sau un istoric familial de PJS.6 aceiași autori sugerează, de asemenea, că un diagnostic prezumtiv poate fi făcut la persoanele cu istoric familial pozitiv și pistrui florid, tipic PJs.

recent, mutații ale liniei germinale în Serina treonin kinază STK11 (denumită anterior ca LKB1) localizată pe cromozomul 19p13.3 au fost identificate ca o cauză pentru PJS7, 8 și dovezile actuale sugerează că acestea reprezintă între 40% și 60% din toate cazurile.9 pacientul nostru nu a îndeplinit niciunul dintre aceste criterii clinice, iar secvențierea genei sale LKB1/STK11 nu a evidențiat o mutație cauzată de boală.

sindromul Laugier-Hunziker este o afecțiune sporadică caracterizată prin pigmentarea melanotică esențială dobândită și benignă a cavității bucale și a buzelor, care este adesea asociată cu pigmentarea maculară reperată a vârfurilor degetelor și melanonichia longitudinală.2 de la prima sa Descriere de către Laugier și Hunziker în 1970,10, peste 100 de cazuri au fost descrise în întreaga lume. Leziunile cutanate de bază se manifestă sub formă de macule hiperpigmentate lenticulare neregulate, cu diametrul de 2-5 mm, care pot fi de culoare ardezie până la maro închis, cu margini bine definite sau indistincte. Acestea apar individual sau ca grupuri multiple și sunt uneori confluente.11 acestea se găsesc de obicei intraoral pe buza inferioară, pe palatul dur și moale și pe mucoasa bucală, dar pot fi văzute și în zona palmoplantară, pe vârful degetelor,12 și în regiunea genitală. Adesea, leziunile multiple se pot dezvolta progresiv.2 una sau mai multe unghii sau unghiile de la picioare pot fi afectate cu benzi hiperpigmentate longitudinale discrete de lățime și intensitate variabilă, dar fără distrofie de unghii asociată.13 Cu toate acestea, nu toți pacienții cu LHS prezintă atât implicare orală, cât și unghii, iar al doilea se găsește doar în aproximativ 60% din cazuri.14 inițial a fost sugerată o preponderență Feminină cu un raport de 2:1 femeie la bărbat,15 dar acum se crede că bărbații și femeile sunt afectați în mod egal16 fără factori familiali cunoscuți. Sindromul Laugier-Hunziker este dobândit la începutul până la mijlocul vieții adulte și până în prezent nu a fost raportată nicio asociere cu boala sistemică. Examinarea histologică a leziunilor LHS arată o depunere crescută de melanină în keratinocitele stratului bazal și incontinența pigmentară dermică, precum și o creștere a numărului de melanofage în dermul papilar, dar nu o creștere a numărului de melanocite.15 celule Naevus nu sunt văzute. Ultrastructural, un număr crescut de melanozomi aparent normali poate fi găsit în citoplasma keratinocitelor stratului bazal, dar melanocitele par normale în distribuție, număr și formă.12 nu s-au raportat modificări maligne ale leziunilor cutanate în LHS. Modificările pigmentare ale LHS implică pielea, membranele mucoase și unghiile. Pigmentarea în aceste zone poate apărea în multe alte condiții care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial.

maculele pigmentate sunt o constatare obișnuită la examinarea pielii. Este important ca naevi, lentigos și pistrui Benigni normali să fie recunoscuți ca atare. Macule pigmentate anormale pe față și mâini pot apărea în sindromul McCune-Albright și sindromul LEOPARD. Alte caracteristici ale acestor afecțiuni împiedică de obicei confuzia diagnostică. Pigmentarea buzelor poate apărea și în neurofibromatoză.17 pigmentarea localizată a mucoasei poate fi cauzată de tatuarea amalgamului, formarea naevusului, melanomul malign și sarcomul Kaposi. Modificări pigmentare mai generalizate ale mucoasei pot apărea în boala Addision, sindromul McCune-Albright și cu medicamente precum minociclina, anti-malarialele și fenotiazinele.18 pigmentarea mucoasei apare ca o variantă normală la 38% dintre persoanele de origine africană.19

modificările caracteristice ale unghiilor la pacienții cu LHS sunt dungi longitudinale de pigment cunoscute sub numele de melanonichie longitudinală. Atunci când o singură cifră este afectată de melanonichia longitudinală, trebuie luat în considerare melanomul malign subungual.20 Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a melanonichiei longitudinale este pigmentarea rasială benignă.21

pigmentarea mucoasei și a feței fără dovezi de polipoză intestinală a fost găsită la rudele pacienților cu PJS.22 mai mulți autori au descris, de asemenea, pacienți cu macule pigmentate periorale și intraorale caracteristice, dar fără polipoză intestinală și fără istoric familial, postulând o „forme fruste” a PJS.23,24 interesant, mai recent, cel puțin pentru unii dintre acești pacienți LHS a fost ridicat ca un posibil diagnostic.25 cu toate acestea, LHS rămâne un diagnostic de excludere și având în vedere variabilitatea intrafamilială și interfamilială a PJS, modificările pigmentare sugestive pentru PJS la orice pacient trebuie interpretate cu prudență.

în absența unui istoric familial și a polipozei intestinale, pacientul nostru nu îndeplinește niciunul dintre aceste criterii clinice enumerate pentru PJ-uri definite sau chiar prezumtive. De asemenea, nu a fost identificată nicio mutație patogenă în ciuda secvențierii directe a întregii sale gene STK11. Debutul tardiv al pigmentării maculare periorale și intraorale, împreună cu apariția leziunilor pigmentate pe vârful degetelor și melanonichia longitudinală a miniaturilor sale este, totuși, în întregime în concordanță cu LHS. Având în vedere rolul major pe care departamentele de genetică clinică îl joacă în instituirea protocoalelor de screening invaziv, credem că este important să recunoaștem această tulburare benignă dobândită pentru a evita investigațiile și tratamentele inutile și potențial periculoase pentru pacienții noștri.