Laugier-Hunziker síndrome: um importante diagnóstico diferencial de Peutz-Jeghers síndrome de | Journal of Medical Genetics

DISCUSSÃO

Peutz-Jeghers síndrome é uma desordem autossômica dominante, caracterizada por hamartomatous polipose gastrointestinal e a melanina, pigmentação da pele e membranas mucosas. Os pólipos ocorrem em todo o trato digestivo com predileção pelo intestino delgado, mas também foram encontrados no trato urinário, útero, trato biliar e mucosa nasal.3 Eles normalmente causam intussuscepções recorrentes ou obstrução intestinal e a maioria dos pacientes apresenta na adolescência ou na idade adulta jovem com episódios de dor abdominal com cólica. A perda de sangue gastrointestinal crônica ou recorrente, resultando em anemia por deficiência de ferro, é outra complicação comum. A pigmentação da pele e das membranas mucosas é a marca externa dos PJS. Máculas claras a acastanhadas escuras de 1-5 mm de diâmetro ocorrem mais comumente nos lábios e na mucosa oral (principalmente na mucosa bucal, gengivas e palato duro), mas máculas menores e mais escuras também podem ser encontradas ao redor da boca, nariz e olhos.4 máculas pigmentadas ligeiramente maiores podem ocorrer nas palmas das mãos e solas, aspectos volares dos dedos das mãos e dos pés e, ocasionalmente, na genitália externa. A biópsia das máculas pigmentadas da pele mostra um aumento na pigmentação basal dos queratinócitos da camada, mas nenhum aumento no número de melanócitos. Alterações pigmentares nas unhas, embora muito raramente, também foram relatadas em associação com essa síndrome.5 a pigmentação mucocutânea em PJS raramente está presente no nascimento, mas começa a aparecer na infância ou na primeira infância, atingindo um máximo na puberdade. As lesões orais geralmente persistem, enquanto a pigmentação na pele e nos lábios geralmente tende a desaparecer a partir da terceira década.Nos últimos anos, vários estudos mostraram um risco significativamente aumentado de malignidade, tanto gastrointestinal quanto extraintestinal, em pacientes com PJS, e a chance de uma pessoa afetada morrer de câncer aos 57 anos foi estimada em até 48%.Os locais gastrointestinais mais frequentemente relatados são o intestino grosso, duodeno e estômago, enquanto os locais de câncer extra-intestinal incluem seios, útero, colo do útero, ovários, testículos e pâncreas. Portanto, protocolos abrangentes de triagem foram elaborados para pacientes com PJS consistindo em duas endoscopia gastrointestinal superior e inferior anual e intestino delgado, triagem precoce da mama e avaliação ginecológica anual.

a penetrância da doença em famílias com PJS conhecidos parece estar acima de 90% aos 306 anos, mas 10% -20% dos casos não têm histórico familiar e, portanto, presume-se que sejam novas mutações. Foi sugerido que um diagnóstico definitivo de PJS pode ser feito se um paciente preencher um dos seguintes critérios: (1) dois ou mais pólipos PJs histologicamente confirmados no trato gastrointestinal; ou (2) um pólipo PJS no trato gastrointestinal junto com a pigmentação clássica PJS ou uma história familiar de PJS.6 os mesmos autores também sugerem que um diagnóstico presuntivo pode ser feito em pessoas com histórico familiar positivo e sardas PJS floridas e típicas.

recentemente, mutações germinativas na serina treonina quinase STK11 (anteriormente denotada como LKB1) localizadas no cromossomo 19P13.3 foram identificados como uma causa para PJS7,8 e as evidências atuais sugerem que eles representam entre 40% e 60% de todos os casos.9 nosso paciente não preencheu nenhum desses critérios clínicos e o sequenciamento de seu gene LKB1/STK11 não revelou uma mutação causadora de doença.

a síndrome de Laugier-Hunziker é uma condição esporádica caracterizada por pigmentação melanótica adquirida e benigna essencial da cavidade oral e dos lábios, frequentemente associada à pigmentação macular manchada das pontas dos dedos e à melanoníquia longitudinal.Desde a sua primeira descrição por Laugier e Hunziker em 1970, mais de 100 casos foram descritos em todo o mundo. As lesões cutâneas básicas manifestam-se como máculas hiperpigmentadas lenticulares irregulares de 2-5 mm de diâmetro, que podem ser de ardósia a marrom escuro com margens bem definidas ou indistintas. Estes ocorrem isoladamente ou como vários grupos e às vezes são confluentes.11 Eles são tipicamente encontrados intraoralmente no lábio inferior, palato duro e mole e mucosa bucal, mas também podem ser vistos na área palmoplantar,na ponta dos dedos, 12 e na região genital. Muitas vezes, múltiplas lesões podem se desenvolver progressivamente.2 uma ou mais unhas ou unhas dos pés podem ser afetadas com bandas hiperpigmentadas longitudinais discretas de largura e intensidade variadas, mas sem qualquer distrofia ungueal associada.13 no entanto, nem todos os pacientes com LHS apresentam envolvimento oral e ungueal e o segundo só é encontrado em cerca de 60% dos casos.14 inicialmente foi sugerida uma preponderância feminina com proporção de 2: 1 entre mulheres e homens,15 mas agora Se pensa que homens e mulheres são igualmente afetados16 sem fatores familiares conhecidos. A síndrome de Laugier-Hunziker é adquirida no início da meia-idade e até o momento nenhuma associação com doença sistêmica foi relatada. O exame histológico das lesões de LHS mostra aumento da deposição de melanina nos queratinócitos da camada basal e incontinência pigmentar dérmica, bem como aumento do número de melanófagos na derme papilar, mas sem aumento no número de melanócitos.15 células Naevus não são vistas. Ultraestruturalmente, um número aumentado de melanossomos aparentemente normais pode ser encontrado no citoplasma dos queratinócitos da camada basal, mas os melanócitos parecem normais em distribuição, número e forma.12 não houve relatos de alteração maligna nas lesões cutâneas em LHS. As alterações pigmentares no LHS envolvem a pele, as membranas mucosas e as unhas. A pigmentação nessas áreas pode ocorrer em muitas outras condições que precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial.

as máculas pigmentadas são um achado comum no exame da pele. É importante que naevi benigno normal, lentigos e sardas sejam reconhecidos como tal. Máculas pigmentadas anormais no rosto e nas mãos podem ocorrer na síndrome de McCune-Albright e na síndrome do leopardo. Outras características dessas condições geralmente evitam confusão diagnóstica. A pigmentação dos lábios também pode ocorrer na neurofibromatose.A pigmentação da mucosa localizada pode ser causada por amálgama tatooing, formação de naevus, melanoma maligno e sarcoma de Kaposi. Alterações pigmentares mais generalizadas na mucosa podem ocorrer na doença de Addision, síndrome de McCune-Albright e com medicamentos como minociclina, anti-malariais e fenotiazinas.A pigmentação da mucosa ocorre como uma variante normal em 38% das pessoas de ascendência africana.19

as alterações características nas unhas em pacientes com LHS são estrias longitudinais de pigmento conhecidas como melanoníquia longitudinal. Quando um único dígito é afetado pela melanoníquia longitudinal, o melanoma maligno subungueal deve ser considerado.20 no entanto, a causa mais comum de melanoníquia longitudinal é a pigmentação racial benigna.21

pigmentação mucosa e facial sem evidência de polipose intestinal foi encontrada em parentes de pacientes com PJS.22 vários autores também descreveram pacientes com máculas pigmentadas periorais e intraorais características, mas sem polipose intestinal e sem histórico familiar, postulando uma “forma fruste” de PJS.23,24 curiosamente, mais recentemente, pelo menos para alguns desses pacientes a LHS foi levantada como um possível diagnóstico.25 No entanto, a SHL continua sendo um diagnóstico de exclusão e, dada a variabilidade intrafamiliar e interfamiliar da PJS, as alterações pigmentares sugestivas de PJS em qualquer paciente precisam ser interpretadas com cautela.

na ausência de história familiar e de polipose intestinal, nosso paciente não preenche nenhum desses critérios clínicos listados para PJS definidos ou mesmo presuntivos. Além disso, nenhuma mutação patogênica foi identificada, apesar do sequenciamento direto de todo o seu gene STK11. O início tardio da pigmentação macular perioral e intraoral, juntamente com a ocorrência de lesões pigmentadas na ponta dos dedos e melanoníquia longitudinal de suas miniaturas, está, no entanto, inteiramente de acordo com a LHS. Dada a parte principal que os departamentos clínicos da genética jogam na instituição de protocolos invasivos da seleção, nós pensamos que é importante reconhecer esta desordem benigna adquirida para evitar a investigação e o tratamento desnecessários e potencialmente perigosos para nossos pacientes.