Zespół laugiera-Hunzikera: an important differential diagnosis for Peutz-Jeghers syndrome | Journal of Medical Genetics

dyskusja

zespół Peutza-Jeghersa jest zaburzeniem autosomalnym dominującym charakteryzującym się hamartomatową polipowatością przewodu pokarmowego i pigmentacją melaniny skóry i błon śluzowych. Polipy występują w całym przewodzie pokarmowym z upodobaniem do jelita cienkiego, ale stwierdzono również w drogach moczowych, macicy, dróg żółciowych i błony śluzowej nosa.3 zazwyczaj powodują nawracające wgłobienia lub niedrożność jelit, a większość pacjentów w okresie dojrzewania lub młodej dorosłości z epizodami kolki ból brzucha. Przewlekła lub nawracająca utrata krwi z przewodu pokarmowego powodująca niedokrwistość z niedoboru żelaza jest kolejnym częstym powikłaniem. Pigmentacja skóry i błon śluzowych jest zewnętrznym znakiem rozpoznawczym Piżam. Nieregularnie rozmieszczone jasne do ciemnych brązowawe plamki o średnicy 1-5 mm występują najczęściej na wargach i błonie śluzowej jamy ustnej (głównie błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł i podniebienia twardego), ale mniejsze i ciemniejsze plamki można również znaleźć wokół ust, nosa i oczu.4 nieco większe plamki pigmentowane mogą występować na dłoniach i podeszwach, na dłoniach i palcach, a sporadycznie na zewnętrznych narządach płciowych. Biopsja pigmentowanych plamek skóry wykazuje wzrost pigmentacji keratynocytów w warstwie podstawowej, ale nie zwiększa się liczba melanocytów. Zmiany pigmentowe paznokci, choć bardzo rzadko, odnotowano również w związku z tym zespołem.5 pigmentacja śluzowo-skórna w PJS jest rzadko obecna przy urodzeniu, ale zaczyna pojawiać się w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie, osiągając maksimum w okresie dojrzewania. Zmiany ustne zwykle utrzymują się, podczas gdy pigmentacja na skórze i ustach zwykle ma tendencję do zanikania od trzeciej dekady.6 W ostatnich latach kilka badań wykazało znacznie zwiększone ryzyko nowotworu, zarówno żołądkowo-jelitowego, jak i pozajelitowego, u pacjentów z PJS, a prawdopodobieństwo śmierci chorej osoby na raka w wieku 57 lat oszacowano na 48%.3 najczęściej zgłaszanymi miejscami żołądkowo-jelitowymi są jelita grubego, dwunastnica i żołądek, podczas gdy miejsca raka pozajelitowego obejmują piersi, macicę, szyjkę macicy, jajniki, jądra i trzustkę. W związku z tym opracowano kompleksowe protokoły przesiewowe dla pacjentów z PJS, składające się z dwóch corocznych endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego i obserwacji jelita cienkiego, wczesnego badania przesiewowego piersi i rocznej oceny ginekologicznej.

penetracja choroby w rodzinach ze znanymi PJS wydaje się być ponad 90% w wieku 306 lat, ale 10% -20% przypadków nie ma historii rodzinnej i dlatego uważa się, że są to nowe mutacje. Zasugerowano, że można postawić jednoznaczną diagnozę PJS, jeśli pacjent spełnia jedno z następujących kryteriów: (1) dwa lub więcej histologicznie potwierdzonych polipów PJS w przewodzie pokarmowym; lub (2) jeden polip PJS w przewodzie pokarmowym wraz z klasyczną pigmentacją PJS lub historią rodzinną PJS.6 ci sami autorzy sugerują również, że przypuszczalną diagnozę można postawić u osób z pozytywną historią rodzinną i kwiecistym, typowym piegiem piżmowym.

Ostatnio mutacje linii zarodkowej w kinazie serynowo-treoninowej STK11 (wcześniej oznaczanej jako LKB1) zlokalizowanej na chromosomie 19p13.3 zostały zidentyfikowane jako przyczyna PJS7, 8 i aktualne dowody sugerują, że stanowią one między 40% a 60% wszystkich przypadków.9 nasz pacjent nie spełnił żadnego z tych kryteriów klinicznych, a sekwencjonowanie jego genu LKB1 / STK11 nie ujawniło mutacji wywołującej chorobę.

zespół Laugiera-Hunzikera jest sporadycznym stanem charakteryzującym się niezbędną nabytą i łagodną melanotyczną pigmentacją jamy ustnej i warg, która często wiąże się z plamistą pigmentacją opuszków palców i podłużną melanonychią.2 Od pierwszego opisu przez Laugiera i Hunzikera w 1970 r. 10 opisano ponad 100 przypadków na całym świecie. Podstawowe zmiany skórne przejawiają się jako nieregularne soczewkowe przebarwienia plamek o średnicy 2-5 mm, które mogą być koloru łupkowego do ciemnobrązowego z dobrze zdefiniowanymi lub niewyraźnymi marginesami. Występują pojedynczo lub jako wiele grup i czasami są zbiegające.11 zazwyczaj znajdują się wewnątrzustnie na dolnej wardze, podniebieniu twardym i miękkim oraz błonie śluzowej jamy ustnej, ale można je również zobaczyć w okolicy dłoni, na opuszkach palców, 12 i w okolicy narządów płciowych. Często liczne zmiany mogą rozwijać się stopniowo.2 na jeden lub więcej paznokci lub paznokci u stóp mogą mieć wpływ dyskretne podłużne przebarwienia o różnej szerokości i intensywności, ale bez związanej z tym dystrofii paznokci.13 jednak nie wszyscy pacjenci z LHS wykazują zarówno zajęcie jamy ustnej, jak i paznokci, a drugi występuje tylko w około 60% przypadków.14 początkowo sugerowano przewagę kobiet w stosunku 2: 1 Kobiet do Mężczyzn,15 ale obecnie uważa się, że mężczyźni i kobiety mają taki sam wpływ16 bez znanych czynników rodzinnych. Zespół laugiera-Hunzikera nabywa się we wczesnym lub średnim wieku dorosłym i do tej pory nie zgłoszono żadnego związku z chorobą układową. Badanie histologiczne zmian LHS wykazuje zwiększone odkładanie się melaniny w keratynocytach warstwy podstawowej i nietrzymanie barwnika skóry, a także wzrost liczby melanofagów w brodawkowatej skórze właściwej, ale nie wzrost liczby melanocytów.Komórki Naevus nie są widoczne. Ultrastrukturalnie, zwiększoną liczbę objawowo normalnych melanosomów można znaleźć w cytoplazmie keratynocytów warstwy podstawowej, ale melanocyty wydają się normalne pod względem rozkładu, Liczby i kształtu.Nie zgłaszano zmian złośliwych w zmianach skórnych w LHS. Zmiany pigmentowe w LHS obejmują skórę, błony śluzowe i paznokcie. Pigmentacja w tych obszarach może wystąpić w wielu innych warunkach, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

plamki barwnikowe są częstym stwierdzeniem podczas badania skóry. Ważne jest, że normalne łagodne naevi, soczewica i piegi są uznawane za takie. Nieprawidłowe zabarwione plamki na twarzy i dłoniach mogą wystąpić w zespole McCune-Albrighta i zespole Leoparda. Inne cechy tych warunków Zwykle zapobiegają dezorientacji diagnostycznej. Pigmentacja warg może również wystąpić w nerwiakowłókniakowatości.Miejscowa pigmentacja błony śluzowej może być spowodowana tatuowaniem amalgamatu, tworzeniem się naevusa, czerniakiem złośliwym i mięsakiem Kaposiego. Bardziej uogólnione zmiany barwnikowe w błonie śluzowej mogą wystąpić w chorobie Addision, zespole McCune ’ a-Albrighta oraz w przypadku leków takich jak minocyklina, leki przeciwmalaryczne i fenotiazyny.Pigmentacja błon śluzowych występuje jako normalny wariant u 38% osób Pochodzenia afrykańskiego.19

charakterystyczne zmiany w paznokciach u pacjentów z LHS to podłużne smugi pigmentu znane jako podłużna melanonychia. Gdy na jedną cyfrę wpływa melanonychia podłużna, należy wziąć pod uwagę czerniaka złośliwego podżuchwowego.Jednak najczęstszą przyczyną melanonychii podłużnej jest łagodna pigmentacja rasowa.

pigmentacja błony śluzowej i twarzy bez objawów polipowatości jelitowej została stwierdzona u krewnych pacjentów z PJS.22 kilku autorów opisało również pacjentów z charakterystycznymi plamkami barwnikowymi okołoustnymi i wewnątrzustnymi, ale bez polipowatości jelit i bez historii rodziny, postulując „forme fruste” PJS.23,24 co ciekawe, ostatnio, przynajmniej dla niektórych z tych pacjentów LHS podniesiono jako możliwą diagnozę.Jednakże, LHS pozostaje diagnozą wykluczenia i biorąc pod uwagę wewnątrzrodzinną i międzyrodzinną zmienność PJS, zmiany barwnikowe sugerujące PJS u każdego pacjenta należy interpretować z ostrożnością.

w przypadku braku wywiadu rodzinnego i polipowatości jelitowej nasz pacjent nie spełnia żadnego z wymienionych kryteriów klinicznych ani konkretnych, ani nawet domniemanych pij. Nie zidentyfikowano również żadnej mutacji patogennej, pomimo bezpośredniego sekwencjonowania całego genu STK11. Późny początek pigmentacji okołoustnej i wewnątrzustnej plamki wraz z występowaniem zmian barwnikowych na opuszkach palców i podłużnej melanonychii miniatur jest jednak całkowicie zgodny z LHS. Biorąc pod uwagę główną rolę, jaką działy genetyki klinicznej odgrywają w instytucji inwazyjnych protokołów badań przesiewowych, uważamy, że ważne jest rozpoznanie tego nabytego łagodnego zaburzenia, aby uniknąć niepotrzebnych i potencjalnie niebezpiecznych badań i leczenia naszych pacjentów.