Laugier-Hunzikerův syndrom: důležitá diferenciální diagnóza Peutz-Jeghersova syndromu / Journal of Medical Genetics

diskuse

Peutz-Jeghersův syndrom je autozomálně dominantní porucha charakterizovaná hamartomatózní gastrointestinální polypózou a pigmentací melaninu kůže a sliznic. Polypy se vyskytují v celém zažívacím traktu s zálibou v tenkém střevě, ale byly také nalezeny v močových cestách, děloze, žlučových cestách a nosní sliznici.3 obvykle způsobují opakující se intususcepce nebo střevní obstrukci a většina pacientů přítomných v dospívání nebo mladé dospělosti s epizodami kolické bolesti břicha. Chronická nebo rekurentní gastrointestinální ztráta krve vedoucí k anémii z nedostatku železa je další častou komplikací. Pigmentace kůže a sliznic je vnějším znakem PJS. Nepravidelně distribuované světlé až tmavě nahnědlé makuly o průměru 1-5 mm se vyskytují nejčastěji na rtech a ústní sliznici (hlavně bukální sliznici, dásně a tvrdé patro), ale menší a tmavší makuly lze nalézt také kolem úst, nosu a očí.4 mírně větší pigmentované makuly se mohou vyskytovat na dlaních a chodidlech, volar na prstech a prstech a příležitostně na vnějších genitáliích. Biopsie pigmentovaných kožních makul ukazuje zvýšení pigmentace keratinocytů bazální vrstvy, ale žádné zvýšení počtu melanocytů. Pigmentové změny nehtů, i když velmi zřídka, byly také hlášeny v souvislosti s tímto syndromem.5 mukokutánní pigmentace v PJS je zřídka přítomna při narození, ale začíná se objevovat v dětství nebo raném dětství a dosahuje maxima v pubertě. Ústní léze obvykle přetrvávají, zatímco pigmentace na kůži a rtech má obvykle tendenci mizet od třetího desetiletí.6 v posledních letech několik studií prokázalo významně zvýšené riziko malignity, gastrointestinální i extraintestinální, u pacientů s PJS a pravděpodobnost, že postižená osoba zemře na rakovinu ve věku 57 let, byla odhadnuta až na 48%.3 nejčastěji hlášenými gastrointestinálními místy jsou tlusté střevo, dvanáctník a žaludek, zatímco extraintestinální místa rakoviny zahrnují prsa, dělohu, děložní čípek, vaječníky, varlata a slinivku břišní. Proto byly vypracovány komplexní screeningové protokoly pro pacienty s PJS sestávající ze dvou ročních endoskopií horní a dolní části gastrointestinálního traktu a následného sledování tenkého střeva, časného screeningu prsu a ročního gynekologického hodnocení.

penetrace onemocnění u rodin se známými PJ se zdá být více než 90% ve věku 306 let, ale 10% -20% případů nemá rodinnou anamnézu, a proto se předpokládá, že se jedná o nové mutace. Bylo navrženo, že definitivní diagnóza PJS může být provedena, pokud pacient splňuje jedno z následujících kritérií: (1) dva nebo více histologicky potvrzených polypů PJS v gastrointestinálním traktu; nebo (2) jeden polyp PJS v gastrointestinálním traktu spolu s klasickou pigmentací PJS nebo rodinnou anamnézou PJS.6 stejní autoři také naznačují, že předpokládaná diagnóza může být provedena u lidí s pozitivní rodinnou anamnézou a květnatými, typickými PJs pihy.

nedávno byly na chromozomu 19p13 umístěny zárodečné mutace v serinové threoninkináze STK11 (dříve označené jako LKB1).3 byly identifikovány jako příčina PJS7, 8 a současné důkazy naznačují, že představují mezi 40% a 60% všech případů.9 náš pacient nesplnil ani jedno z těchto klinických kritérií a sekvenování jeho genu LKB1 / STK11 neodhalilo mutaci způsobující onemocnění.

Laugier-Hunzikerův syndrom je sporadický stav charakterizovaný esenciální získanou a benigní melanotickou pigmentací ústní dutiny a rtů, která je často spojena se skvrnitou makulární pigmentací prstů a podélnou melanonychií.2 od svého prvního popisu Laugierem a Hunzikerem v roce 1970,10 bylo po celém světě popsáno více než 100 případů. Základní kožní léze se projevují jako nepravidelné lentikulární hyperpigmentované makuly o průměru 2-5 mm, které mohou být břidlicově až tmavě hnědé barvy s dobře definovanými nebo nejasnými okraji. Vyskytují se jednotlivě nebo jako více skupin a někdy jsou konfluentní.11 obvykle se nacházejí intraorálně na spodním rtu, tvrdém a měkkém patře a bukální sliznici,ale mohou být také vidět v palmoplantární oblasti,na špičkách prstů, 12 a v genitální oblasti. Často se může postupně rozvíjet více lézí.2 Jeden nebo více nehtů nebo nehtů na nohou může být ovlivněno diskrétními podélnými hyperpigmentovanými pásy různé šířky a intenzity, ale bez jakékoli související dystrofie nehtů.13 ne všichni pacienti s LHS však vykazují orální i nehtové postižení a druhý se vyskytuje pouze v asi 60% případů.14 zpočátku byla navržena Převaha žen s poměrem žen a mužů 2:1,15 ale nyní se předpokládá, že muži a ženy jsou stejně ovlivněni 16 bez známých familiárních faktorů. Laugier-Hunzikerův syndrom se získává v raném až středním věku dospělosti a dosud nebyla hlášena žádná souvislost se systémovým onemocněním. Histologické vyšetření lézí LHS ukazuje zvýšené ukládání melaninu v keratinocytech bazální vrstvy a dermální pigmentovou inkontinenci, jakož i zvýšení počtu melanofágů v papilární dermis, ale žádné zvýšení počtu melanocytů.15 buněk Naevusu není vidět. Ultrastrukturně, zvýšený počet zjevně normálních melanosomů lze nalézt v cytoplazmě keratinocytů bazální vrstvy, ale melanocyty se zdají normální v distribuci, počet, a tvar.12 nebyly hlášeny žádné maligní změny kožních lézí v LHS. Pigmentové změny LHS zahrnují kůži, sliznice a nehty. Pigmentace v těchto oblastech může nastat v mnoha dalších podmínkách, které je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnostice.

pigmentované makuly jsou běžným nálezem při vyšetření kůže. Je důležité, aby normální benigní naevi, lentigos a pihy byly rozpoznány jako takové. Abnormální pigmentované makuly na obličeji a rukou se mohou objevit u McCune-Albrightova syndromu a LEOPARDOVA syndromu. Další vlastnosti těchto stavů obvykle zabraňují diagnostickému zmatku. Pigmentace rtů může také nastat při neurofibromatóze.17 lokalizovaná pigmentace sliznice může být způsobena tetováním amalgámem, tvorbou naevusu, maligním melanomem a Kaposiho sarkomem. Obecnější pigmentové změny sliznice se mohou objevit u Addisionovy choroby, McCune-Albrightova syndromu a u léků, jako jsou minocyklin, antimalarika a fenothiaziny.18 slizniční pigmentace se vyskytuje jako normální varianta u 38% lidí afrického původu.19

charakteristické změny nehtů u pacientů s LHS jsou podélné pruhy pigmentu známé jako podélná melanonychie. Pokud je jedna číslice ovlivněna podélnou melanonychií, je třeba zvážit subunguální maligní melanom.20 nejčastější příčinou podélné melanonychie je však benigní rasová pigmentace.21

pigmentace sliznice a obličeje bez důkazů střevní polypózy byla nalezena u příbuzných pacientů s PJS.22 několik autorů také popsalo pacienty s charakteristickými periorálními a intraorálními pigmentovanými makulemi, ale bez střevní polypózy a bez rodinné anamnézy, postulující“ forme fruste “ PJS.23,24 zajímavé je, že v poslední době, alespoň pro některé z těchto pacientů LHS byl zvýšen jako možná diagnóza.25 LHS však zůstává diagnózou vyloučení a vzhledem k intrafamiliální a interfamiliální variabilitě PJS je třeba pigmentové změny naznačující PJS u každého pacienta interpretovat opatrně.

při absenci rodinné anamnézy a střevní polypózy náš pacient nesplňuje žádné z těchto uvedených klinických kritérií pro definitivní nebo dokonce předpokládané PJS. Také nebyla identifikována žádná patogenní mutace navzdory přímému sekvenování celého jeho genu STK11. Pozdní nástup makulární periorální a intraorální pigmentace spolu s výskytem pigmentovaných lézí na špičkách prstů a podélnou melanonychií jeho miniatur je však zcela v souladu s LHS. Vzhledem k hlavní roli, kterou hrají Oddělení klinické genetiky v instituci invazivních screeningových protokolů, myslíme si, že je důležité rozpoznat tuto získanou benigní poruchu, abychom se vyhnuli zbytečnému a potenciálně nebezpečnému vyšetřování a léčbě našich pacientů.